帯状疱疹ワクチン

予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、 接種を希望しますか?: 希望する
続柄:
体温: 36.5℃
体調不良: なし
現在の治療: なし
過去1か月の既往歴: なし
過去1か月の周囲の既往歴: なし
過去1か月の予防接種: なし
過去予防接種時の副作用: なし

既往歴: なし
痙攣: ない
アレルギー: なし
近親者の予防接種副作用: なし
近親者の先天性免疫不全: いない
6か月以内の輸血、ガンマグロブリン投与: いいえ
妊娠: あり
避妊: 理解した
伝えておきたいこと: なし
署名: 4481054 31410151?type=thumb
予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、 接種を希望しますか?: 希望する
体温: 36.6℃
体調不良: なし
現在の治療: なし
過去1か月の既往歴: なし
過去1か月の周囲の既往歴: なし
過去1か月の予防接種: なし
過去予防接種時の副作用: なし

既往歴: なし
痙攣: ない
アレルギー: なし
近親者の予防接種副作用: なし
近親者の先天性免疫不全: いない
6か月以内の輸血、ガンマグロブリン投与: いいえ
伝えておきたいこと: なし
署名: 4481054 26547258?type=thumb
体調不良: サンプル回答
現在の治療: サンプル回答
投薬: サンプル回答
過去1か月の既往歴: サンプル回答
過去1か月の周囲の既往歴: サンプル回答
過去1か月の予防接種: サンプル回答
過去予防接種時の副作用: サンプル回答

既往歴: サンプル回答
予防接種の許可: あり
痙攣: あり
痙攣が起きた時期・回数: サンプル回答
アレルギー: サンプル回答
近親者の予防接種副作用: サンプル回答
近親者の先天性免疫不全: いる
6か月以内の輸血、ガンマグロブリン投与: サンプル回答
投与を受けた理由: サンプル回答
妊娠: あり
避妊: 理解できない
伝えておきたいこと: サンプル回答
予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、 接種を希望しますか?: 希望する
続柄: サンプル回答
体温: 1.0℃

署名: 4481054 13100415?type=thumb