1.あなたの全身の健康状態はどうですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: とても良い
2.現在、あなたの両眼での「ものの見えかた」はどうですか？眼鏡（やコンタクトレンズ）を使っているときのことをお答え下さい。（一番よくあてはまるものをお選びください）: とても良い
3.自分の「ものの見えかた」について、不安を感じますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: たまに不安
4.今まで、目や、目の周りに、痛みや不安感、例えば熱っぽさ、かゆみ、痛みなどは、どの程度ありましたか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 中くらいにある
5.ものが見えにくいために、新聞の記事を読むのは、どのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 別の理由で読むのをやめた、または、もともと読まない
6.ものが見えにくいために、物を近くで見る作業（例えば料理や裁縫をしたり、家の中で修理したり工具を使ったり、など）をするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: あまり難しくない
7.ものが見えにくいために、電話帳やくすりの説明書などの細かい文字を読むのは、どのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 難しい
8.ものが見えにくいために、道路標識や商店の看板の文字を読むのは、どのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: とても難しい
9.ものが見えにくいために、夜や薄暗いところで、階段をおりたり、歩道の段差を下りたりするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: ほとんどない
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: ときどきある
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: よくある
11.ものが見えにくいために、あなたが何か言った時に相手がどう反応するかを見るのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: あまり難しくない
12.ものが見えにくいために、その日に着る服を自分で選んだり、組み合わせたりするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: あまり難しくない
13.ものが見えにくいために、誰かの家を訪ねたり、何かの集まりやレストランに行ったりするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: あまり難しくない
14.ものが見えにくいために、テレビ番組を見て楽しむのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: あまり難しくない
15.車の運転について伺います。現在、あなたは車を運転することがありますか？: はい
昼間、走りなれた道を運転するのは、どのくらい難しいですか？: 難しい
16.夜間の運転はどのくらい難しいですか？: 難しい
17.ものが見えにくいために、物事を思い通りにやりとげられないことがありますか？: まれに
18.ものが見えにくいために、仕事などのふだんの活動が長く続けられないことがありますか？: まれに
19.目や、目のまわりの、痛みや不快感が原因で、やりたいことができないことがありますか？: まれに
20.ものが見えにくいために、家にいることが多い。: ほとんどあてはまらない
21.ものが見えにくいために、欲求不満を感じる。: ほぼあてはまる
22.ものが見えにくいために、したいことが思うようにできない。: 何とも言えない
23.ものが見えにくいために、他の人が話すことに、たよらなければならない。: ほぼあてはまる
24.ものが見えにくいために、誰かの手助けを必要とすることが多い。: ほぼあてはまる
25.ものが見えにくいために、自分が気まずい思いをしたり、他の人を困らせたりするのではないかと心配である。: ほぼあてはまる
A1.全体的にみて、あなたの健康度はどのくらいですか？０を想像できる最も悪い状態、10を最高の状態として、10段階評価でお答えください。: 8
A2.現在のあなたのものの見え方は、どのくらいだと思いますか？０を全く見えない状態、10を最高の見え方として、10段階評価でお答えください。
眼鏡・コンタクトレンズを使っている方は矯正視力の場合でお答えください。: 7
A3.ものが見えにくいために、たくさん物が置いてある棚から特定の物を見つけるのは、どのくらい難しいですか？: とても難しい
A4.ものが見えにくいために、請求書を読むのはどのくらい難しいですか？: 難しい
A5.ものが見えにくいために、自分でひげをそったり、髪形を整えたり、お化粧をしたりするのはどのくらい難しいですか？: 難しい
A6.ものが見えにくいために、知ってる人が数メートル離れた場所に立っている場合、誰だか見分けるのはどのくらい難しいですか？: 難しい
A7.ものが見えにくいために、運動や屋外の活動（ゴルフ、ゲートボール、ジョギングなど）をするのはどのくらい難しいですか？: 難しい
A8.ものが見えにくいために、映画や芝居を観たり、スポーツを観戦しに行ったりするのは、どのくらい難しいですか？: 難しい
A9.ものが見えにくいために、家で友人や家族と仲良く時間を過ごしたりするのはどのくらい難しいですか？: 難しい
A10.天気が悪いときやラッシュアワーの時に運転したり、高速道路や都心を運転したりするのはどのくらい難しいですか？: 難しい
a.ものが見えにくいために、誰かに助けてもらうことが多いですか？: まれに
b.ものが見えにくいために、できることが限られますか？: まれに
A12.ものが見えにくいために、イライラすることが多い。: 何とも言えない
A13.ものが見えにくいために、一人で外出しない。: 何とも言えない

1.あなたの全身の健康状態はどうですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 良い
2.現在、あなたの両眼での「ものの見えかた」はどうですか？眼鏡（やコンタクトレンズ）を使っているときのことをお答え下さい。（一番よくあてはまるものをお選びください）: あまり良くない
3.自分の「ものの見えかた」について、不安を感じますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: ときどき不安
4.今まで、目や、目の周りに、痛みや不安感、例えば熱っぽさ、かゆみ、痛みなどは、どの程度ありましたか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: まったくない
5.ものが見えにくいために、新聞の記事を読むのは、どのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: あまり難しくない
6.ものが見えにくいために、物を近くで見る作業（例えば料理や裁縫をしたり、家の中で修理したり工具を使ったり、など）をするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 難しい
7.ものが見えにくいために、電話帳やくすりの説明書などの細かい文字を読むのは、どのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 難しい
8.ものが見えにくいために、道路標識や商店の看板の文字を読むのは、どのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: あまり難しくない
9.ものが見えにくいために、夜や薄暗いところで、階段をおりたり、歩道の段差を下りたりするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: あまり難しくない
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: ほとんどない
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: ほとんどない
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全くない
11.ものが見えにくいために、あなたが何か言った時に相手がどう反応するかを見るのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: あまり難しくない
12.ものが見えにくいために、その日に着る服を自分で選んだり、組み合わせたりするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: あまり難しくない
13.ものが見えにくいために、誰かの家を訪ねたり、何かの集まりやレストランに行ったりするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
14.ものが見えにくいために、テレビ番組を見て楽しむのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
15.車の運転について伺います。現在、あなたは車を運転することがありますか？: はい
昼間、走りなれた道を運転するのは、どのくらい難しいですか？: あまり難しくない
16.夜間の運転はどのくらい難しいですか？: 難しい
17.ものが見えにくいために、物事を思い通りにやりとげられないことがありますか？: まれに
18.ものが見えにくいために、仕事などのふだんの活動が長く続けられないことがありますか？: まれに
19.目や、目のまわりの、痛みや不快感が原因で、やりたいことができないことがありますか？: まったくない
20.ものが見えにくいために、家にいることが多い。: ほぼあてはまる
21.ものが見えにくいために、欲求不満を感じる。: ほぼあてはまる
22.ものが見えにくいために、したいことが思うようにできない。: ほぼあてはまる
23.ものが見えにくいために、他の人が話すことに、たよらなければならない。: 何とも言えない
24.ものが見えにくいために、誰かの手助けを必要とすることが多い。: 何とも言えない
25.ものが見えにくいために、自分が気まずい思いをしたり、他の人を困らせたりするのではないかと心配である。: ほとんどあてはまらない
A1.全体的にみて、あなたの健康度はどのくらいですか？０を想像できる最も悪い状態、10を最高の状態として、10段階評価でお答えください。: 5
A2.現在のあなたのものの見え方は、どのくらいだと思いますか？０を全く見えない状態、10を最高の見え方として、10段階評価でお答えください。
眼鏡・コンタクトレンズを使っている方は矯正視力の場合でお答えください。: 4
A3.ものが見えにくいために、たくさん物が置いてある棚から特定の物を見つけるのは、どのくらい難しいですか？: 難しい
A4.ものが見えにくいために、請求書を読むのはどのくらい難しいですか？: 難しい
A5.ものが見えにくいために、自分でひげをそったり、髪形を整えたり、お化粧をしたりするのはどのくらい難しいですか？: 難しい
A6.ものが見えにくいために、知ってる人が数メートル離れた場所に立っている場合、誰だか見分けるのはどのくらい難しいですか？: 難しい
A7.ものが見えにくいために、運動や屋外の活動（ゴルフ、ゲートボール、ジョギングなど）をするのはどのくらい難しいですか？: 難しい
A8.ものが見えにくいために、映画や芝居を観たり、スポーツを観戦しに行ったりするのは、どのくらい難しいですか？: あまり難しくない
A9.ものが見えにくいために、家で友人や家族と仲良く時間を過ごしたりするのはどのくらい難しいですか？: 全く難しくない
A10.天気が悪いときやラッシュアワーの時に運転したり、高速道路や都心を運転したりするのはどのくらい難しいですか？: 全く難しくない
a.ものが見えにくいために、誰かに助けてもらうことが多いですか？: ほとんどいつも
b.ものが見えにくいために、できることが限られますか？: ほとんどいつも
A12.ものが見えにくいために、イライラすることが多い。: 何とも言えない
A13.ものが見えにくいために、一人で外出しない。: ほぼあてはまる