新型コロナワクチン接種の問診

新型コロナワクチン接種

厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。

新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2021-08-13 2回目: 2021-09-10
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良くない（喉の痛み、咳、痰が出ない）
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし

説明医師: 選択する

新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし

説明医師: 選択する

新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病・腎臓病・血をサラサラにする薬を飲んでいる
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

説明医師: 選択する

新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: いいえ
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: あり

説明医師: 選択する

新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2022-08-17 2回目: 2022-08-24
クーポンの一致: いいえ
予防接種の説明: 理解していない
接種順位の上位対象: 65歳以上
既往歴: 腎臓病
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし

説明医師: 選択する

新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: fg

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

説明医師: 選択する

新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2022-07-31 2回目: 2022-08-08
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

説明医師: 選択する

予防接種の説明: 理解した
新型コロナワクチン接種歴: なし
体調: 良くない（サンプル回答）
既往歴: なし
2週間以内の予防接種: あり (サンプル回答) 受けた日: 2022-07-26
質問: ない
接種を希望
痙攣の既往: あり
接種順位の上位対象: 医療従事者等
クーポンの一致: はい
主治医による予防接種許可: あり

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: サンプル回答

【薬の副作用】
薬・食品: あり (サンプル回答)
予防接種による気分不良: サンプル回答

説明医師: 選択する