新型コロナワクチン接種

厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: 蓄膿症
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良くない(蓄膿症からの頭痛)
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037
説明医師: 選択する
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2023-02-15 2回目: 2023-04-11
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037
説明医師: 選択する
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2023-04-27 2回目: 2023-04-28
クーポンの一致: いいえ
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望しない

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし
8681037
説明医師: 選択する
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2023-04-29 2回目: 2023-04-30
クーポンの一致: いいえ
予防接種の説明: 理解していない
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし・心臓病・腎臓病・肝臓病・血液疾患・血が止まりにくい病気・免疫不全・血をサラサラにする薬を飲んでいる・薬飲んでいる
主治医による予防接種許可: なし
体調: 良くない(頭が痛い)
痙攣の既往: あり
2週間以内の予防接種: あり (3種混合) 受けた日: 2023-04-03
質問: お腹が痛くなるか心配だ
接種を希望しない

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: あり (卵)
予防接種による気分不良: お腹が痛くなった
8681037
説明医師: 選択する
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2022-10-12 2回目: 2023-01-24
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 免疫不全
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: あり (そば)
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし
8681037
説明医師: 選択する
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2023-04-27 2回目: 2023-05-06
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037
説明医師: 選択する
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2023-03-14 2回目: 2023-05-02
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 肝臓病
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037
説明医師: 選択する
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2023-03-21 2回目: 2023-03-22
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし
8681037
説明医師: 選択する
新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: あり
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし
8681037
説明医師: 選択する
新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037
説明医師: 選択する
新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2022-09-06 2回目: 2023-02-07
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし
8681037
説明医師: 選択する
新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: いいえ
予防接種の説明: 理解していない
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: 血液疾患
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
8681037
説明医師: 選択する