金沢T&Dクリニック

【初診カルテ】==========【初診日】

【感染スクリーニング】
感染兆候なし

【受診目的】
甲状腺の精査加療
受診への経路: 他院通院中だが精査加療考慮

【既往歴・併存症】
発症時期: 4年以上前から
既往歴・併存症: 子宮、大腸・胃のポリープもあります
手術や外傷の既往: 子宮と卵巣の全摘、胆管拡張手術
手術やケガの時期: 子宮の方は34歳
胆管は38歳


【家族歴】
家族歴: バセドウ病・肺がん・脳血管障害・不整脈・心筋症・心臓弁膜症
バセドウ病の家族: 父親
癌の家族歴: 祖父、肺がん
脳血管障害の家族: 母方の祖母
心疾患の家族: 父方の祖父

【現病歴】
指摘されている病気・異常: バセドウ病
自覚症状: 体重減少・寒がり・冷え症・頭の毛が抜ける・皮膚がかゆい・目が出てきた
自覚症状の発症時期: 3年くらい前から
発症経過・発症時期・程度: 病気は3年前に発症し、隈病院へ通院、改善されにくいので、岡本甲状腺クリニックへ転院、今年の4月、大阪から引越し、岡田胃腸内科へ通っていました。メルカゾールは4月からほとんど飲んでいません。食事だけで、改善をみています。最近、体重が激減したので、数値が気になりまして、予約しました

【内服薬・外用薬・注射薬】
服用中の薬: なし

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒:

【月経・妊娠歴】
妊娠の可能性はない
最終月経: 子宮の手術あと
月経前後の症状: 特になし
女性ホルモンのバランスの乱れの症状: 顔がほてる

【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: なし
同居人: 配偶者

【仕事】
専業主婦・主夫

【嗜好品】
飲酒歴: 月に2回 , 飲酒量: ワイン2杯
喫煙歴: なし

【現在の体の状況】
身長(自己申告): 161cm
体重(自己申告): 45kgくらい
この1年間での体重変動: 減少(5kg以上)
食欲: やや食欲がない
日中の排尿: 2~4回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: ほぼ毎日1回
睡眠: 睡眠時間:5~6時間以上

【医師への要望】
なるべく薬を使用せず、改善する食事療法を知りたい。
【再診カルテ】==========

【感染スクリーニング】
感染兆候なし

【受診目的】
定期受診 :生活習慣病

【S】
自覚症状: なし
前回から今回までの変化: 特にかわりなく、体調は落ち着いていた
糖尿病の治療内容: 自己注射あり
低血糖症状の有無: 全くない
低血糖の対処: うち忘れはない
SMBG: している
自己血糖測定回数: 週に2~3回
血糖値: 食事の前90mg/dlくらい・食事のあと180mg/dlくらい
家庭血圧: たまに測定している
収縮期血圧: 120~130mmHg
拡張期血圧: 85~90mmHg
気を付けていたこと: 体重が増えないようにしていた・間食を減らすようにした
ダメだったところ: 運動はあまりしなかった
服薬状況: きちんと飲めていた
薬の残り: ばらばらに残っている
【初診カルテ】==========【初診日】

【感染スクリーニング】
感染兆候なし

【受診目的】
生活習慣病の精査加療
生活習慣病受診目的: 糖尿病診療・高血圧診療

【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: 逆流性食道炎
手術や外傷の既往: なし

【家族歴】
家族歴: 糖尿病・高血圧
糖尿病の家族: 父親・母親
高血圧の家族: 母親

【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: 3年前

【内服薬・外用薬・注射薬】
血糖降下剤の使用: あり
インスリン注射・GLP-1アナログの使用: あり
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: なし
服用中の薬: ネキシウム
トルリシティ


【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒:

【月経・妊娠歴】
閉経後
閉経: 53歳ごろ
女性ホルモンのバランスの乱れの症状: 特になし

【社会生活歴】
配偶者: いない
子供: 2人
同居人: 1人暮らし

【仕事】
医療事務
仕事内容: 医療・介護系

【生活習慣】
20歳時の体重: 50kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
最大体重とその時期: 55kgぐらい30歳ごろ
運動習慣: あり
運動の内容: 7000歩以上のウォーキング・筋トレ
運動の頻度: 週に2~3回
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか?: 人より早い
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食(お菓子や菓子パンやケーキなど)の頻度: ほとんど食べない
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠の状況: ぐっすり眠れている
睡眠時間: 5~6時間くらい
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【実行期】既に改善に取り組んでいる(概ね6か月未満)

【嗜好品】
飲酒歴: 週に1回 , 飲酒量: つきあい程度
喫煙歴: なし

【現在の体の状況】
身長(自己申告): 163cm
体重(自己申告): 48kgくらい
この1年間での体重変動: なし
食欲: 普通
日中の排尿: 5~7回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: ほぼ毎日1回
睡眠: 睡眠時間:5時間未満

【医師への要望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: おやつ・お菓子について・果物の摂取について・健康食品やサプリメントについて
注射は一生続けなければいけませんか
【プロブレムリスト】【初診カルテ】=====================【初診日】

【SARS-CoV-2スクリーニング】
コロナ感染を示唆するよう症状: 嗅覚味覚障害あり・咳・痰・食事会や飲み会への参加

【受診目的】
生活習慣病の精査加療
生活習慣病受診目的: 糖尿病診療

【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: ない(検診でも異常を指摘されていない)
手術や外傷の既往: なし

【家族歴】
家族歴: 高血圧
高血圧の家族: 父方の祖父

【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: お腹が痛い

【内服薬】
血糖降下剤の使用: なし
インスリン注射・GLP-1アナログの使用: なし
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: あり
服用中の薬: なし

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし

【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: なし
同居人: 単身赴任

【仕事】
無職

【生活習慣】
20歳時の体重: 30kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
最大体重とその時期: 80kgぐらい40歳ごろ
運動習慣: なし
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか?: 大体同じくらい
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食(お菓子や菓子パンやケーキなど)の頻度: 週に6回以上
週3回以上の朝食スキップ: あり
睡眠の状況: ぐっすり眠れている
睡眠時間: 5時間未満
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【無関心期】改善するつもりはない

【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

【現在の体の状況】
身長(自己申告): 100cm
体重(自己申告): 体重計があるが測っていない
この1年間での体重変動: 減少(5kg以上)
食欲: やや食欲がない
日中の排尿: 2~4回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: 1日2~3回ある
睡眠: 睡眠時間:5~6時間以上

【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 糖尿病がどういう病気か?
医師への希望内容: Aho

【その他】
保険証: 来院時
当院を知った経緯: 近所・通りがかり
交通: 徒歩・自転車
通院しやすい時間帯: 特に希望の曜日はない
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない

【プロブレムリスト】【初診カルテ】=====================【初診日】

【SARS-CoV-2スクリーニング】
嗅覚味覚障害、全身倦怠感、食欲低下、息苦しさなどの有無: 咳・痰

【受診目的】
体調悪化

【主訴】
発熱・息切れ・咳嗽・嗅覚・味覚障害

【既往歴・併存症】
既往歴・併存症: ない(検診でも異常を指摘されていない)
手術や外傷の既往: なし

【家族歴】
家族歴: ない

【現病歴】
最高体温: 38℃ , 現在の体温: 38℃
発症時期: 昨日の9時頃から
一番ひどい症状: 発熱
最高体温: 38℃ , 現在の体温: 38℃
今回の症状: 今までに経験したことないくらい、ひどい
症状経過: 増悪傾向
発症経過・発症時期・程度: なし
周囲の同症状: あり
県外への移動: 1ヵ月以内の県外への移動なし
クラスター発生リスクの場所への接触: スポーツジム・スポーツクラブ

【内服薬】
服用中の薬: なし

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし

【社会生活歴】
1ヶ月以内の海外渡航歴: なし
配偶者: いる
子供: 1人
同居人: 1人暮らし

【仕事】
仕事している
きんむい
仕事内容: デスクワーク・事務

【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

【現在の体の状況】
身長(自己申告): 168cm
体重(自己申告): 70kgくらい
この1年間での体重変動: なし
食欲: 食欲はないが何とか食べている
日中の排尿: 5~7回
夜間の排尿: 1回くらい
排便: ほぼ毎日1回
睡眠: 睡眠時間:5~6時間以上

【医師への希望】
医師への希望内容: なし

【その他】
保険証: 来院時
交通: 自家用車(自分で運転)
通院しやすい時間帯: 月曜日の夕方(17:30-18:30)
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: ホームページ

【プロブレムリスト】【初診カルテ】=====================【初診日】

【SARS-CoV-2スクリーニング】
嗅覚味覚障害、全身倦怠感、食欲低下、息苦しさなどの有無: 発熱

【受診目的】
体調悪化

【主訴】
発熱・全身倦怠感・経口摂取不良・筋肉痛・関節痛・咳嗽

【既往歴・併存症】
既往歴・併存症: ない(検診でも異常を指摘されていない)
手術や外傷の既往: なし

【家族歴】
家族歴: ない

【現病歴】
最高体温: 37.8℃ , 現在の体温: 37.5℃
発症時期: 昨日の16時頃から
一番ひどい症状: 発熱
最高体温: 38℃ , 現在の体温: 37.5℃
今回の症状: 過去にも同様の症状があったが、今回は特にひどい
症状経過: 横ばい
発症経過・発症時期・程度: なし
周囲の同症状: なし
県外への移動: 東京都
クラスター発生リスクの場所への接触: 居酒屋・バー・ラウンジ・キャバクラ

【内服薬】
服用中の薬: なし

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: そば
アルコール消毒でのかぶれ: なし

【社会生活歴】
1ヶ月以内の海外渡航歴: なし
配偶者: いる
子供: なし
同居人: 1人暮らし

【仕事】
仕事している
勤務医
仕事内容: デスクワーク・事務

【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

【現在の体の状況】
身長(自己申告): 170cm
体重(自己申告): 70kgくらい
この1年間での体重変動: なし
食欲: 食欲もなく水分もとれていない
日中の排尿: 5~7回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: ほぼ毎日1回
睡眠: 睡眠時間:5~6時間以上

【医師への希望】
医師への希望内容: なし

【その他】
保険証: 来院時
交通: 自家用車(自分で運転)
通院しやすい時間帯: 月曜日の夕方(17:30-18:30)
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: ホームページ

【プロブレムリスト】【初診カルテ】=====================【初診日】

【受診目的】
生活習慣病の精査加療
生活習慣病受診目的: 糖尿病診療・高血圧診療

【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: ない(検診でも異常を指摘されていない)
手術や外傷の既往: なし

【家族歴】
家族歴: 糖尿病・高血圧
糖尿病の家族: 母親
高血圧の家族: 父親

【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: 1月の健診で

【内服薬】
血糖降下剤の使用: なし
降圧剤の使用: なし
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: なし
服用中の薬: なし

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし

【仕事】
仕事している
会社員
仕事内容: デスクワーク・事務

【生活習慣】
20歳時の体重: 60kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: あり
運動習慣: なし
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか?: 大体同じくらい
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: あり
週3回以上の夕食後の夜食: あり
間食(お菓子や菓子パンやケーキなど)の頻度: 週に2~5回
週3回以上の朝食スキップ: あり
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【関心期】改善するつもりである(概ね6か月以内)

【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

【現在の体の状況】
体重(自己申告): 70kgくらい
この1年間での体重変動: 増加(3~5kg)
食欲: 旺盛
日中の排尿: 2~4回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: ほぼ毎日1回
睡眠: 睡眠時間:5~6時間以上

【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: おやつ・お菓子について・運動療法について

【その他】
保険証: 来院時
交通: 自家用車(自分で運転)
通院しやすい時間帯: 特に希望の曜日はない
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: 知人・家族の紹介

【プロブレムリスト】【初診カルテ】=====================【初診日】
主訴:
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり 咳で夜眠れない。
痰: なし
なし
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 なし

【既往歴・併存症】
手術や外傷の既往: なし

【内服薬】
服用中の薬: なし

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし

【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

【医師への希望】
医師への希望内容: サンプル回答

【その他】
当院を知った経緯: ホームページ