整形外科シェーマ問診（メルプ作成）
受診歴:
初診
主訴:
腫れている
発症時期:
1週間くらい前から
思い当たる原因:
交通事故・交通事故（かなり前）
症状増悪時:
歩いた時
痛みの程度:
我慢できないほど
性別:
男性
既往歴:
糖尿病
手術歴:
なし
家族歴:
高血圧
内服薬:
降圧薬
アレルギー:
なし
飲酒:
飲まない
喫煙:
吸わない
かかりつけの病院:
なし
【既往歴】
腎臓病
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
いいえ
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
部位:
受診歴:
初診
主訴:
痛い
発症時期:
本日の1時から
思い当たる原因:
交通事故
症状増悪時:
立った時
痛みの程度:
全く痛くない
性別:
女性
既往歴:
なし
手術歴:
なし
家族歴:
なし
内服薬:
なし
アレルギー:
なし
飲酒:
飲まない
喫煙:
吸わない
月経:
順調
, 妊娠:
なし
, 授乳:
なし
かかりつけの病院:
なし
【既往歴】
高血圧症
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
いいえ
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
部位:
受診歴:
初診
主訴:
痛い
発症時期:
1日前から
思い当たる原因:
特になし
症状増悪時:
歩いた時
痛みの程度:
違和感程度
希望内容:
テスト
性別:
女性
既往歴:
なし
手術歴:
なし
家族歴:
なし
内服薬:
なし
アレルギー:
なし
飲酒:
飲まない
喫煙:
吸わない
月経:
不順
, 妊娠:
なし
, 授乳:
なし
かかりつけの病院:
なし
【既往歴】
高血圧症
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
いいえ
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
部位:
受診歴:
初診
主訴:
痛い・腫れている
発症時期:
1日前から
思い当たる原因:
その他
症状増悪時:
なし
痛みの程度:
我慢できるが日常生活に支障が出る程度
性別:
男性
既往歴:
なし
手術歴:
なし
家族歴:
なし
内服薬:
なし
アレルギー:
なし
飲酒:
毎日飲む
, 1回あたりの飲酒量:
ビール1本
喫煙:
吸わない
かかりつけの病院:
なし
【既往歴】
なし
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
いいえ
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
部位:
受診歴:
初診
主訴:
痛い
発症時期:
1週間くらい前から
思い当たる原因:
交通事故
症状増悪時:
曲げた時
痛みの程度:
我慢できないほど
性別:
女性
既往歴:
なし
手術歴:
なし
家族歴:
心臓病
内服薬:
なし
アレルギー:
なし
飲酒:
飲まない
喫煙:
吸わない
月経:
不順
, 妊娠:
なし
, 授乳:
なし
かかりつけの病院:
なし
【既往歴】
ない
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
いいえ
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
部位:
受診歴:
初診
主訴:
痛い
発症時期:
1日前から
思い当たる原因:
交通事故
症状増悪時:
立った時
痛みの程度:
全く痛くない
希望内容:
t
性別:
女性
既往歴:
なし
手術歴:
なし
家族歴:
なし
内服薬:
なし
アレルギー:
なし
飲酒:
飲まない
喫煙:
吸わない
月経:
不順
, 妊娠:
なし
, 授乳:
なし
かかりつけの病院:
回答しない
【既往歴】
高血圧症
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
いいえ
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
部位:
受診歴:
初診
主訴:
痛い
発症時期:
本日の1時から
思い当たる原因:
交通事故
症状増悪時:
立った時
痛みの程度:
全く痛くない
希望内容:
テスト
性別:
女性
既往歴:
なし
手術歴:
なし
家族歴:
なし
内服薬:
なし
アレルギー:
なし
飲酒:
飲まない
喫煙:
吸わない
月経:
順調
, 妊娠:
なし
, 授乳:
なし
かかりつけの病院:
なし
【既往歴】
高血圧症
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
いいえ
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
部位:
受診歴:
初診
主訴:
痛い・動きにくい
発症時期:
3日前から
思い当たる原因:
スポーツ外傷
症状増悪時:
立った時
痛みの程度:
我慢できるが日常生活に支障が出る程度
性別:
男性
既往歴:
高血圧・不整脈
手術歴:
なし
家族歴:
脳卒中・高血圧・糖尿病
内服薬:
なし
アレルギー:
なし
飲酒:
毎日飲む
, 1回あたりの飲酒量:
ビール1本
喫煙:
吸わない
かかりつけの病院:
回答しない
【既往歴】
高血圧症・狭心症
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
いいえ
部位:
受診歴:
初診
主訴:
痛い
発症時期:
1日前から
思い当たる原因:
スポーツ外傷
症状増悪時:
歩いた時
痛みの程度:
我慢できるが日常生活に支障が出る程度
希望内容:
ああああ
性別:
男性
既往歴:
なし
手術歴:
なし
家族歴:
なし
内服薬:
なし
アレルギー:
なし
飲酒:
飲まない
喫煙:
吸わない
かかりつけの病院:
なし
【既往歴】
なし
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
Aクリニック
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
部位:
受診歴:
初診
主訴:
痛い
発症時期:
本日の1時から
思い当たる原因:
交通事故
症状増悪時:
立った時
痛みの程度:
全く痛くない
性別:
女性
既往歴:
なし
手術歴:
なし
家族歴:
なし
内服薬:
なし
アレルギー:
なし
飲酒:
飲まない
喫煙:
吸わない
月経:
順調
, 妊娠:
なし
, 授乳:
なし
かかりつけの病院:
なし
【既往歴】
高血圧症
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
いいえ
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
部位:
受診歴:
初診
主訴:
痛い・しびれる
発症時期:
本日の8時から
思い当たる原因:
仕事中の事故
症状増悪時:
歩いた時
痛みの程度:
我慢できるが日常生活に支障が出る程度
性別:
女性
既往歴:
なし
手術歴:
なし
家族歴:
なし
内服薬:
なし
アレルギー:
なし
飲酒:
飲まない
喫煙:
吸わない
月経:
順調
, 妊娠:
なし
, 授乳:
なし
かかりつけの病院:
XXクリニック
【既往歴】
高血圧症・糖尿病
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
いいえ
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
部位:
受診歴:
初診
主訴:
しびれる
発症時期:
本日の1時から
思い当たる原因:
交通事故
症状増悪時:
立った時
痛みの程度:
全く痛くない
性別:
女性
既往歴:
なし
手術歴:
なし
家族歴:
なし
内服薬:
なし
アレルギー:
なし
飲酒:
飲まない
喫煙:
吸わない
月経:
順調
, 妊娠:
なし
, 授乳:
なし
かかりつけの病院:
回答しない
【既往歴】
高血圧症
手術歴:
なし
【他院の受診歴】
今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？:
いいえ
【社会生活歴】
妊娠:
なし
授乳:
なし
部位:
