妊娠中に異常はありましたか？: はい
お子さんは産まれたとき元気でしたか？: はい
妊娠期間を教えてください: 1週
出生時身長: 1.0cm
出生時体重: 1.0g
出生時胸囲: 1.0cm
出生時頭囲: 1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか？: 1日目
今までの健診で異常があると言われたことがありますか？: はい
今、治療中の病気がありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください: サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか？: 母乳 1日1回
どちらかに寝返りはできますか？: はい
予防接種: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
両手をついて背を丸くして少しの間座れますか？: はい
おもちゃなどを差し出すと、自分から手を出してつかみますか？: はい
家族といるとき、話しかけるような声を出しますか？: はい
なついている人が声をかけると、泣き止んだり嬉しそうな様子をみせますか？: はい
音や呼びかけに振り向きますか？: はい
眼の位置がおかしい（斜視）と思いますか？: はい
ひとみが白っぽく見えますか？: はい
ひきつけを起こしたことはありますか？: はい
そのとき熱はありましたか？: はい（1.0℃）
今までに入院をするような思い病気をしたことがありますか？: はい
病名をご記入ください: サンプル回答