診察券番号: わからない
受診者: 成年
生年月日: 昭和61年10月3日 , 性別: 男
相談内容: 特になし
熱: なし
症状経過: 咳
流行中の病気: なし
薬の希望形状: なし , 体重: 50kg

【他院の受診歴】
既往歴: なし , 手術歴: なし

【内服薬】
内服薬: なし

【アレルギー】
体質に合わない薬: なし , アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: あり , 喫煙開始年齢: 20歳 , 喫煙本数: 5本/日
飲酒: 飲む
飲酒頻度: 週1回 , 酒の種類: ビール , 1回あたりの飲酒量: 350mL

【その他】
住所: 東京都
電話番号: 090-1111-1111
職業・学校名: 自由業
他の家族の受診歴: なし